붙임1		민간서비스인증기관(전문상담기관) 신청 서류

전문상담기관 인증 신청서
접수번호		접수일				처리기간	6개월
신청인	기관명				사업자등록번호 또는 법인등록번호
	소재지				전화번호
	대표자 성명				전화번호
	신청자 성명 및 직위				전화번호
	소속 직원 수 (명)
한국도박문제예방치유원「민간 서비스 인증제」에 따라 전문상담기관 인증을 신청합니다.
2023년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
한국도박문제예방치유원 원장 귀하
신청인 제출서류	1. 기관 이력 및 현황 및 별도 제출자료(상담실적, 사업자 등록증) 각 1부 2. 사업계획서 및 별도 제출자료(대표 및 직원의 경력 및 자격증 사본) 각 1부 3. 개인정보 수집·이용 동의서 1부

붙임2		기관 이력 및 현황

기관 이력 및 현황

1. 기관 개요

ㅇ (기관명)

ㅇ (소재지)

ㅇ (기관연혁)

ㅇ (주요분야) 중독, 우울, 아동, 가족/부부상담 등

ㅇ (주요사업 내용) 유사/동일 사업 수행경험(최근 3년)

ㅇ (지역 특성) 기관 주변 입지 조건, 이용자 접근 용이성, 교통편의성 등(지도, 사진 포함)

2. 대표자 이력

성 명
소 속			직 위			자격분야
생년월일			전 화	사무실:
				자 택:
학력	해당기간		학교명	학 위		전 공	비 고
			(대학교)	(학사)
			(대학원)	(석사)
			(대학원)	(박사)
경력	해당기간		기관명		직 위		비 고

3. 중독 분야 상담 실적(최근 3년)

* 해당 내용에 대한 확인 자료 별첨 제출(이용자 이름 등 민감정보는 공란 처리 후 제출)

구분	총 건수(건)	실인원(명)	세부 내용	비고
개인치료 및 상담
집단상담

* 사업 인력으로 등록할 인력의 실적을 합산하여 기관 실적으로 기록

* 사업 인력이 지원기관 소속이 아닌 타 기관 소속으로 진행한 실적도 인정

4. 기관 시설 현황

구분	사무실	상담실	교육실	집단상담실	휴게실	연면적
면적(㎡)						㎡
개수

* 시설 설명 및 사진 첨부

5. 사업자등록증 별도 제출(고유번호증은 미인정)

붙임3		사업계획서

사 업 계 획 서

1. 사업 목적

2. 지원 동기

3. 인력 운영 계획

* 각 인력의 이력서와 자격증 사본은 별첨으로 제출

번호	성명	직위	상근/ 비상근	생년 월일	전공 및 학위				소지 자격증	상담 경력 기간 (개월)	담당 사업(업무)
					학교	취득 년도	전공	학위
1
2

* 기관 전체 상담 인력이 아닌 본 사업에 참여할 인력만 기재

* 민간서비스기관 상담사 자격 요건은 [별첨 2] 참조

4. 지역사회 유관기관 연계 및 지역자원 활용계획

ㅇ 한국도박문제예방치유원의 지역센터, 도박중독자모임(G.A.), 단도박 가족모임(Gam-Anon)과의 연계방안 등

5. 운영시간

ㅇ (평일)

ㅇ (야간)

ㅇ (주말)

붙임4		개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서
소속기관	성명	직위	동의여부	서명
* 필요시 칸을 늘려서 기입			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 한국도박문제예방치유원(이하‘예방치유원’)의 『2023년 전문상담기관 신규 선정』과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 예방치유원이 수행하는『2023년 전문상담기관 신규 선정』에 따른 선정 제출 서류(별첨 1 서식) 확인을 위한 최소 정보를 수집하는데 활용 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 기관 대표자의 성명, 직위, 생년월일, 전자우편, 전화번호, 휴대폰번호, 학력(전공 및 학위), 소지 자격증, 경력(상담경력기간, 상근/비상근 여부, 담당사업) - 참여인력의 성명, 성명, 직위, 생년월일, 전자우편, 전화번호, 휴대폰번호, 학력(전공 및 학위), 소지 자격증, 경력(상담경력기간, 상근/비상근 여부, 담당사업) - 입찰참가 신청 제출자의 성명, 직위, 전화번호, 전자우편 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 선정 서류 관리를 위한 보유기간까지 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음 - 거부에 따른 불이익 : 계약체결 대상에서 제외 2023년 월 일 한국도박문제예방치유원 원장 귀하

붙임5		전문상담기관 상담사 자격 기준

항목		세부 자격 기준	비고
학위/교육		ㅇ 전공 - 간호학, 보건학, 사회복지학, 상담학, 심리학, 정신의학, 중독재활학 석사학위 이상 - 도박중독 회복자의 경우, 학사 학위 인정 ※ 회복자 인정 기준 · 단도박 2년 이상으로, 고등학교 이상 졸업한 자 · 담당 상담사 및 주치의의 추천서를 통해 확인(예방강사, 회복자 모임 운영 등 회복관련 활동내역 기재)	필수 사항
자격	국가 자격	ㅇ 사회복지사 1급, 2급 ㅇ 임상심리사 1급, 2급 ㅇ 정신건강전문요원(간호, 사회복지, 임상심리) 1급, 2급 ㅇ 청소년상담사 1급, 2급	필수 사항 (1개 이상)
	학회 (협회) 자격	ㅇ 대한간호협회 정신간호사회(중독정신간호사) ㅇ 한국상담학회(전문상담사) ㅇ 한국심리학회(상담심리사, 상담심리전문가, 임상심리전문가, 중독심리사, 중독심리전문가) ㅇ 한국정신보건사회복지학회(중독전문사회복지사) ㅇ 한국중독전문가협회(중독전문가) ㅇ 한국중독정신의학회(학회 등록 전문의)
경력		ㅇ 국가자격 및 학회(협회) 자격 1급 소지자 ㅇ 국가자격 및 학회(협회) 자격 2급을 취득한 후 5년 이상의 경력자	필수 사항
교육		ㅇ 등록상담사 도박중독 치유전문가 양성과정 수료 필수 - 등록 상담사는 한국도박문제관리센터 도박중독 치유전문가 양성과정 수료 필수(임용 후 차후연도까지 수료, 조건부 승인)	필수 사항
비고		ㅇ 상근 근무 경력만 인정(단회성 프로그램 진행, 프로젝트 참여, 워크숍 참여 경력 등 제외) ㅇ 도박중독 전문인력 양성과정 수료 필수 - 인증기관 내 모든 상담사는 치유상담사 양성과정(구.전문인력양성과정)을 수료하여야 함 ㅇ 상담사 자격기준 검토 후 최종 통보

붙임6		전문상담기관 신규 선정 평가기준

영역	항목	내용
시설 및 접근성 (30)	기관접근성(20)	우선순위 지역 여부, 상담소의 지리적 위치, 주말/야간 상담의 운영 등 접근성
	시설 적합성(10)	상담소 내외부 시설 환경 적합성
사업수행의지 (30)	사업수행의지(10)	사업 지원동기와 유사 사업경험
	지역자원 활용계획(10)	지역사회 유관기관 연계 및 지역자원 활용계획
	인력운영계획(10)	상근 여부, 주중/주말/야간 상담 인력 배치 계획
사업수행능력 (40)	치료 및 상담경력(20)	자격취득 이후 개인 및 집단상담 경력 * 중독경력 상담사가 1명이라도 있는 경우 가산점 5점 추가
	자격(20)	한국도박문제예방치유원에서 인정하는 자격 취득 여부

1차 서류심사

2차 현장실사

영역	항목	내용
시설 및 접근성 (40)	기관접근성(20)	우선순위 지역 여부, 상담소의 지리적 위치, 주말/야간 상담의 운영 등 접근성
	시설 적합성(20)	상담소 내외부 시설 환경 적합성
사업수행의지 (60)	사업수행의지(20)	사업 지원동기와 유사 사업경험
	지역자원 활용계획(20)	지역사회 유관기관 연계 및 지역자원 활용계획
	인력운영계획(20)	상근 여부, 주중/주말/야간 상담 인력 배치 계획