[서식1]

접수처(기관명)							접 수 번 호
대 상 자 정 보
성 명						☐남 □여		생년월일			년 월 일
전화번호						주 소
진 단 명						치료기관명
의료보장		☐건강보험 □의료급여 1종 □의료급여 2종 □기타 ( )
신 청 자 정 보
신청자성명				관계	☐본인 ☐보호자 ☐의료기관					전화번호
치료기간		20 년 월 일~ 월 일							치료비 신청액
신청유형		☐초기진단비 ☐응급입원비 ☐외래치료지원(명령) 치료비
수령방법		은행명: 계좌번호: 예금주:
위와 같이 경기도 정신질환자 치료비지원을 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 또는 신청기관명 : (인) 경기도정신건강복지센터장 귀하
첨부서류	1) 경기도 치료비지원 신청서 [서식1] 2) 진료비 영수증ㆍ계산서 원본 ※의료기관지급일 경우 미수금처리분 3) 주치의 소견서 또는 진단서 ※초기진단비 신청 시, F10, F20-F29, F30-F39, F40-F48, F90-F98 기재 4) 주민등록등본(※과거주소지 포함 최근 5년 포함) 또는 주민등록증 또는 운전면허증 5) 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 대한 동의서 [서식3] 6) 본인에게 지급될 경우 : 통장 사본 보호자에게 지급될 경우 : 가족관계증명서 원본, 보호자 통장 사본 의료기관에 지급될 경우 : 의료기관 사업자등록증 사본, 지원금 입금 통장(의료기관) 사본 7) 추가서류 ○ 초기진단비의 경우 : 진료비 세부내역서(병원용) ※ ‘초진진료(진찰)’ 기재 ○ 응급입원비의 경우 : - 응급입원 확인서 [서식2] - 후송비 청구 시, 후송비 영수증ㆍ계산서 원본 ○ 외래치료지원(명령) 치료비의 경우 : 외래치료명령심사 결과 통지서 ○ 외국인 추가 구비서류 : 외국인등록증(경기도에 1년 이상 거주 확인), 의료보험납입 증명서

경기도 치료비지원 신청서

[서식2]

응 급 입 원 확 인 서

성 명	(□남 □여)	생년월일	년 월 일
진 단 명		의료기관명
응급입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
상기 환자에 대하여 위와 같이 응급입원 치료를 실시하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자(주치의) 성명 : (인) 경기도정신건강복지센터장 귀하

[서식3]

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_________________  (서명

경기도정신건강복지센터장  귀하