중앙대학교병원 정신건강의학과 2019 춘계연수교육

“스포츠 정신의학과 올림픽”

참가 신청서

성 명		E-mail
		휴대폰
현 소속 /직장명			직위
평점신청 종류 (해당칸에 O표)	평점신청 종류			면허번호 /수련번호
	대한의사협회 연수평점 ( ) 정신보건간호사 연수평점 ( ) 정신건강수련사회복지사 연수평점 ( )
사전등록 입금 정보 (해당칸에 O표)	사전등록비
	입금일
	입금자 성명
주차권 필요 여부 (종일권 제공)		필요 ( ) / 불필요 ( )

• 사전등록: 2019년 06월 08일 (토)까지 계좌(1002-959-940701 예금주 김희진)에 사전등록비 입금 후 본 참가신청서를 작성하여 caunp@hanmail.net으로 보내주시기 바랍니다.