붙임		2019년 영남권 재난정신건강 심포지엄 참가신청서

성명		성별		소속기관명
휴대폰 번호
관련 분야	· 정신건강의학과 (□전문의 □전공의) · 재난정신건강 업무 관련자(□ 공무원 □ 실무자) · 정신건강전문요원(□간호사 □사회복지사 □임상심리사 / □1급 □2급 □수련생) · 기타( )

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집∙이용항목	수집∙이용 목적	보유 기간	동의 거부에 따른 안내
• 성명 • 성별 • 소속기관 • 휴대폰 번호 • 업무 분야	• 영남권 국가트라우마센터 심포지엄 등록‧확인 • 공지사항 의사소통 경로로 이용(전화, SMS)	관련 행사 업무 종료시까지	「개인정보보호법 제 15조 제2항 제4호」에 의거 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부에 따라 심포지엄 참석에 제한을 받을 수 있습니다.

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2019년    5월       일

성    명 :                    (서명)