붙임 2. 참가신청서

중독정신간호사 및 지역사회 실무자 Workshop 참가신청서
성 명
생년월일
소속 기관
연락처(휴대폰)
E-mail
신청 교육	11월 30일( ) 12월 1일( ) *11월 30일 동기면담 이수증 신청 ( )
대한간호협회 및 정신간호사회 가입여부	가입( ) 미가입( )
본인은 ‘중독정신간호사 및 지역사회실무자 Workshop’을 위와 같이 신청합니다. 2018년 11 월 일 신청인 : (인) 대한간호협회정신간호사회