붙임		2018년 국가트라우마센터 심포지엄 사전 신청서

성 명				성 별			소속기관
휴대폰번호					E-mail
면허(자격)명		정신건강의학과 (□전문의 □전공의) 정신건강전문요원(□간호사 □사회복지사 □임상심리사 / □1급 □2급 □수련생) 기타( )
재난 정신 건강 관련 교육 ‧ 경력	교육 ‧ 훈련	교육명				이수여부
		심리적 응급처치(PFA)				□ 이수 □ 미이수
		문제관리 플러스(PM+)				□ 이수 □ 미이수
		마음건강회복기술(SPR)				□ 이수 □ 미이수
		지속노출치료(PE)				□ 이수 □ 미이수
	업무	경력기간	□ 1년 미만 □ 1년 이상~3년 미만 □ 3년 이상~5년 미만 □ 5년 이상~10년 미만 □ 10년 이상
		경력내용	예) 재난심리지원(세월호, 포항), 재난 정신건강 교육 시행
(차량등록 시) 차량종류/번호

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집∙이용항목	수집∙이용 목적	보유기간	보유근거
• 성명 • 성별 • 소속기관 • 휴대폰번호 • 이메일주소 • 면허(자격)명 • 재난정신건강 관련교육‧경력 • 차량종류/번호	• 심포지엄 사전 등록‧확인 • 공지사항, 재난 정신건강 서비스 지원활동 신청, 추후 교육 안내 등을 위한 원활한 의사소통 경로로 이용(전화, SMS) • 재난 정신건강 조사‧연구에 필요한 자료	3년	『표준 개인정보 보호지침』 제60조, [별표 1] 개인정보파일 보유기간 책정 기준표

☞ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까?                  동의 □     미동의 □

☞ 위와 같이 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?                  동의 □     미동의 □

□ 동의 거부에 따른 안내

※ 수집·이용하는 개인정보는 목적 이외의 용도로 이용되지 않습니다. 귀하께서는 개인정보 제공 및 이용에 거부할 권리가 있으며, 이 경우 2018년 국가트라우마센터 심포지엄 참석에 제한을 받으실 수 있습니다.

2018년    11월       일

성    명 :                    (서명)