[붙임1] 참가신청서

5주년 기념세미나 참가신청서

『개인정보 처리방침』

알코올의존자사회복귀시설까리따스에서는 5주년 세미나와 관련된 개인정보 수집 및 이용을 위해 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 동의함에 체크하여 신청하여 주시기 바랍니다.

1. 수집항목 : 성명, 연락처(휴대폰), 소속, e-mail주소	[ ] 동의함
2. 수집목적 : 알코올의존자사회복귀시설까리따스 5주년 세미나 참가신청서 확인
3. 보유기간 : 개인정보 수집 및 이용의 목적 종료 시까지

소속기관명

인    원

명

성    명

(모두기재)

연 락 처

(휴대폰)

E-mail

담당자 (tel)

강성희  02-521-2364, 2577 / FAX 02-521-2365

교육확인증 신청자 (성명 기재 바랍니다)  ※ 평점 인정

□ 정신건강수련사회복지사

정신건강수련사회복지사 학술활동 확인서 발급가능

□ 중독정신간호사

자격유지 교육 3시간 인정

□ 중독전문가

평점1점 학술활동3시간

□ 정신건강간호사 수련생

정신건강간호사 수련생 학술활동 확인서 발급가능

본인은 5주년 기념 세미나 참석을

위와 같이 신청합니다.

2018년     월     일

신청인 :            (인)