제 1회 지역사회중독 재활 Work-shop 신청서

기관명 :

번호	이름	연락처	직 종	이메일	중독전문가 연수평점신청
					정회원 (생년월일)	교육생 (생년월일)
예)	홍길동	010-1234-1234	정신건강사회복지사			73.03.25
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1. 중독전문가협회의 연수평점이 필요한 경우 반드시 소속, 연락처, 생년월일을 기입해 주세요.

2. 연락처 및 이메일을 작성해주시면 교육프로그램이 있을 때 안내 메일을 보내드리겠습니다.

3. 신청서 송부방법// E-Mail  : kar8868@hanmail.net

4. 교육비 : 사전등록 1만원 / 현장등록 1만 5천원

사전등록기간 : 2018년 10월 8일 ~ 10월 22일

5. 입금계좌

우리은행 1002-458-971209 이레지나(한국중독시설협회)

※ 입금확인과 구분을 위해 교육신청자명과 생년월일 기입바랍니다.

예) 홍길동(730325)