2018년 대구광역치매센터 치매전문교육(기초과정) 응 시 원 서						※ 응시번호
성 명			직 종
생년월일	(예: 900421)		성 별	남 / 여
자택주소	(우 )
연 락 처	E-mail : @ (*정확히 기재해주세요)
	집 : ( ) 핸드폰 : – –
직 장 명			직 위
직장주소			직장전화	( ) -
학 력 사 항 ※ 최종학력만 기재	졸업년도	학 교 명			학 과
경 력 사 항	근무기간	직 장 명			직 종
자 격 사 항 ※ 지원자격 관련자격증만 기재	취득일	자 격 명			발 령 청
위와 같이 응시하고자 지원합니다. 2018년 월 일 응시자 (인) 대구광역치매센터장 귀하

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대구광역치매센터의 치매전문교육을 위하여, 아래와 같은 개인정보를 수집･이용 및 개인정보의 제 3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

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․ 대구광역치매센터, 보건복지부, 중앙치매센터, 그밖에 국가치매관리사업 업무 관련 자

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․지역 내 치매전문인력 관리 및 운영

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․국가치매관리사업 발전운영 및 개발에 관한 사항

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2018년     월     일

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