2018 연수구중독포럼 「알코올중독! 예방에서 회복까지」참가신청서

성명

생년월일

소속

연락처

평점신청

□ 정신건강간호사수련생

□ 중독정신간호사

□ 정신건강사회복지사수련생

□ 중독전문가

실무자가 회원 및 대상자를 인솔하여 참여하시는 경우 인원수를 적어주시기 바랍니다.

명

연수구중독관리통합지원센터는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 소속, 연락처	수련평점 신청	1개월

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
□ 정신간호사회 □ 한국정신보건사회복지사협회 □ 한국정신보건사회복지학회 □ 한국중독전문가협회	생년월일, 전화번호등 (기관에서 요청하는 개인정보)	수련평전 신청	중독포럼 후 1개월 이내

☞ 위의 개인정보의 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 수련 평점 신청 업무처리에 제약이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집 및 활용에 동의하며 「2018 연수구중독포럼」에 참가를 신청합니다.

2018년     월      일

성명                    (서명)

※ 작성하신 신청서는 이메일(ickosacc@daum.net) 또는 FAX 032)236-9479로 보내주시기 바랍니다.

FAX의 경우 발송 후 확인전화 부탁드립니다.