<별지 제1호 서식>

2018년도 정신건강간호사 2급 수련과정 지원서

사 진		성명		한글			* 접수번호		2018-
				한자			성 별		남 ∙ 여
				영문			간호사 면허번호
		생년월일			(만 세)
주소	직장	☎
	집	☎
	E-mail	(휴대폰)
학력사항	졸업년도	학교 및 학위명
		고등학교 졸업
경력사항	근무기간				근무처명			직위
	-
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	-
자격면허	취득일자		자격(면허)종류			자격(면허)번호		시행처
본인은 위 기재 사항은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우에는 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 년 월 일 지원자 (인) 서울특별시은평병원장 귀하

<별지 제2호 서식>

자 기 소 개 서

※ 반드시 A4용지 2장 이내로 작성하여 주십시오.

□ 성     명 :	□ 생년월일 :

□ 성장과정

□ 교육 및 연구 경력

□ 지원동기

□ 업무수행계획(포부나 자세 등)

□ 특기사항

2018.    .     .

작성자 :            (서명)

<별지 제4호 서식>

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 서울특별시에서 시행하는 정신건강전문요원【정신건강간호사】 수련과정 응시자로서, 서울특별시에서 실시하는 학위, 경력, 면허증, 자격증 또는 기타 제출 자료의 진위 여부 검증을 위한 확인서 발급에 동의합니다.

2018년     월     일

성    명 :

생년월일 :         .     .     .

서    명 :

서울특별시은평병원장 귀하

<별지 제3호 서식>

추   천   서

1. 성    명 :

2. 생년월일 :

3. 소속 기관 및 부서 :

4. 직급 및 담당 업무 :

5. 수련기간 : 2018. 3. 5. ~ 2019. 3. 4.

6. 수련내용 : 이론수업(매주 월·화 18:00~21:00 주6시간, 년 150시간)

현장실습(정신의료기관 및 지역사회정신관련시설, 년 850시간)

위 사람은 본 기관 소속 직원으로 2018년 정신건강전문요원 정신건강간호사 2급 수련과정을 받고자 하는 자로서 성실 근면하고 수련에 적합한 자이므로 이에 추천하며, 정신건강간호사 수련과정(이론수업, 실습)에 성실히 임할 수 있도록 적극 지원하겠습니다.

2018년   월   일

추천기관장 :

서울특별시은평병원장  귀하