〈붙임 2〉

2014년 「상실과 애도에 관한 이해와 개입」 워크숍 참가신청서

이 름		생년월일
소 속		기관연락처
직 종		개인연락처	* 추후 행사 안내문자 발송시 필요
E-mail		주차권	□ 신청 □ 미신청
평점신청	□ 한국정신보건사회복지사협회 3점 인정 □ 대한간호협회 정신간호사회 수련 평점 7시간 인정
주의사항	삼육대학교 교내에서 술 · 담배 절대금지

[개인정보 수집·이용에 대한 동의]
수집하는 개인정보항목	이름, 생년월일, 소속, 직종, 기관연락처, 개인연락처, E-mail
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 아래와 같은 목적을 위해 사용합니다. ① 접수 시 본인확인 및 평점교부에 이용 : 이름, 생년월일, 소속, 직종 ② 참가자와의 의사소통 및 정보전달 등에 이용 : 기관연락처, E-mail ③ 노원구정신건강증진센터의 행사 및 프로그램 홍보 : 개인연락처, E-mail
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 워크숍 종료 후 바로 삭제되며, 기관의 행사홍보를 위해 E-mail 주소는 반영구적으로 보관합니다. 단, 참가자의 삭제 요청 시 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 워크숍 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다. □ 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

「상실 및 애도에 관한 이해와 개입」 워크숍 참가를 신청합니다.

2014년   월   일

신청인 :             (서명)

노 원 구 정 신 건 강 증 진 센 터