정신간호사회 입회 원서

* 회원 번호	(기입하지 마세요)
회원 구분	평생회원 □ 연회원 □
	소속 지회	경기도 정신간호사회
간협 회원	대한간호협회 등록회원 □ 대한간호협회 미등록회원 □
간협 등록년도
성명
간호사 면허번호	(필수 기입)
생년월일	(주민번호기준)
연락처	주소	(우편번호: )
	휴대전화
	E-mail
직장	직장명
	주소	(우편번호: )
	전화번호

본인은 정신간호사회 회칙에 동의하여 회원으로 가입하고자 소정의 입회원서를 제출합니다.

대한간호협회 정신간호사회

경기도 정신간호사회 입금계좌 : 농협 301-0247-8047-41 (예금주 : 박은숙)

신 연회원 4만원 / 신 평생회원 32만원

회비 입금일 :  2019년    월    일

본인은 대한간호협회 및 정신간호사회 회원으로서 대한간호협회 회원 등록여부 확인 및

보수교육 이수 처리 절차 등에 필요한 상기 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

신청인 :              서명