[붙임 3]

개인정보 제공 동의서

개인정보 수집․이용 목적	역량강화프로그램 응시자 개인정보 수집 및 이용
개인정보 수집․이용 항목	이름, 소속, 연락처, e-메일 등
개인정보 보유․이용 기간	공공기록물 관리에 관한 법률에 따름

※「개인정보보호법 제15조 제2항 제4호」에 의거 위 사항에 대한 개인정보 제공을

거부할 권리가 있으며, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

1. 위 사항과 관련하여 경기도 정신간호사회에 귀하의 개인정보를 제공하는 것에

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2020 년    월    일

성    명 :             (서명)

경기도 정신간호사회 귀하